婚姻関係確認書類および治療計画同意書について

保険診療にて不妊治療を受けられる方へ

令和4年4月の不妊治療保険適用の法改定により一般不妊治療及び体外受精を実施する施設において、ご夫婦の婚姻関係を証明する書類の確認が必要となります。当院では、法令遵守をするため「戸籍謄本」で確認する方針といたしました。
初診でご来院の方は、婚姻関係の確認ができない場合診療いたしかねます。受診日までにお手元にご用意いただきますようお願いいたします。

婚姻関係確認書類

【法律婚】
〇戸籍謄本（妻）１部

【事実婚】
〇戸籍謄本（夫）１部
〇戸籍謄本（妻）１部
〇事実婚申告書　１部
※戸籍謄本は原本をご持参ください。当院にて確認後、原本はお返しいたします。
※事実婚申告書は当院にてご用意しております。下記から事前にダウンロードも可能です。

治療計画同意書

診察時、治療計画についての同意書をお渡ししております。
ご署名後、受付にご提出いただきますようお願いいたします。

現在通院中の患者様を含め、今後初診で受診される患者様には大変お手数をお掛けいたしますが、ご協力頂きますようお願いいたします。