高額療養費制度のご案内

卵管鏡下卵管形成術（FT）は、高額療養費制度の対象となりますので、ご希望される方は、ご自身で手続きをお願いいたします。

事前に認定証をご提示いただければ、窓口でのお支払は自己負担額限度額までとなります。

（注：自己負担限度額は、個人の所得額に応じて異なります。）

所得区分(標準報酬)	自己負担限度額(目安)
83万円以上/月額	約26万円
53万円～79万円/月額	約17万円
28万円～50万円/月額	約9万円
26万円以下/月額	約6万円
住民税非課税者等	約3.6万円

認定書のご提示がない場合

卵管鏡下卵管形成術（FT）は、高額療養費制度の対象と手術当日までに認定証のご提示がなかった場合は、窓口にて自己負担分の治療費を全額お支払い頂きます。

その後、「療養費の申請」をしていただきますと、自己負担限度額との差額が、後日、ご加入の医療保険の保険者より支給されます。

治療内容

窓口お支払い額

片側治療

約14万円（健康保険3割負担）

両側治療

約28万円（健康保険3割負担）

認定書交付の申請方法

ご自身が加入している公的医療保険（健康保険組合・国民健康保険等）に、「高額療養費の支給申請書」を提出、または郵送にて認定書の交付を申請してください。

医療保険の種類につきましては、保険証の表面にてご確認ください。